TANDA-TANDA VITAL (Vital Sign)

Pegertian
Tanda-tanda vital/vital sign merupakan indikator dari status kesehatan (menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural & endokrin tubuh).
Pengukuran TTV memberikan data dasar untuk mengetahui respon terhadap stress fisiologi / psikologi, respon terapi medis & keperawatan, perubahan fisiologis.
Hal ini sangat penting sehingga disebut TANDA VITAL.
Waktu dilakukannya pemeriksaan TTV ; · Saat klien masuk ke fasilitas kesehatan · Di RS / fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program · Sebelum dan sesudah prosedur bedah · Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif · Sebelum dan sesudah pemberian pengobatan yang mpengaruhi karvas, respirasi & fungsi kontrol suhu · Saat KU klien berubah · Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang pengaruhi TTV · Saat klien melaporkan adanya distress fisik non spesifik Empat komponen TTV; · Suhu tubuh · Denyut nadi · Respirasi · Tekanan dara Tujuan dilakukan TTV: · Mengetahui data obyektif · Menget KU klien · Menget perkembangan penyakit klien · Membntu menentukan diagnosa & intervensi keperawatan TEKANAN DARAH Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Sistole ® Kontraksi jantung mendorong drh dg tekanan tinggi. Diastole®Tekanan minimal yg mendesak dinding arteri setiap wktu Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan Darah. *Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun ,TD akan turun *Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat *Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan TD *Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas pembuluh darah akan meningkatkan TD TD abnormal ~Hipertensi : Tekanan systole >130mmHg,diastole >90mmHg ~Hipotensi: Tekanan sistole <90> ~Hipotensi ortostatik postural: penurunan TD saat bergerak dari posisi duduk ke berdiri disertai pusing,berkunang-kunang sampai pingsan. Usia mmHg 1 BBL 40(rerata) 2 1bln 85/54 3 1th 95/65 4 6 th 105/65 5 10-13 th 110/65 6 14-17 th 120/70 7 Dewasa tengah 120/80 8 Lansia 140/90 (fundamental keperawatan , edisi4, vol 1) NADI Nadi adalah sensasi aliran darah yang menonjol dan dapat diraba diberbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan salah satu indikator status sirkulasi. Nadi diatur oleh sistem saraf otonom. *Saraf simpatik:me­ nadi *Saraf parasimoatik:me¯ nadi Faktor yang mempengaruhi nadi: ~Latihan fisik Latihan akan meningkatkan RR. ~Suhu Suhu meningkat maka nadi akan meningkat. ~Emosi Nyeri akut dan ansietas meningkatkan stimulasi simpatik,mempengaruhi frekuensi jantung. ~Obat2an Obat kronotopik positif (epineprin akan meningkatkan nadi). ~Peradarahan Kehilangan darah akan meningkatkan stimulasi simpatik sehingga meningkatkan nadi. ~Perubahan postur tubuh Dari berbaring ke duduk kemudian berdiri akan meningkatkan nadi. ~Gangguan paru Penyakit mengakibatkan oksigenasi buruk sehingga nadi meningkat. Frekuensi jantung normal Usia Denyut/mnt .Bayi 120-160/mnt .Todler 90-140/mnt .Prasekolah 80-110/mnt .Usia sekolah 75-100/mnt .Remaja 60-90/mnt .Dewasa 60-100/mnt (fundamental keprwtn,edisi4,vol 1) KARAKTER NADI * Frekuensi 1. Takikardi: Frekuensi > 100x/mnt 2. Bradikardi: Frekuensi <> * Irama®normal : interval egular setiap denyut nadi * Kekuatan / amplitude ® kualitas nadi ~0: Tidak teraba ~+1: Lemah,dapat dirasakan dengan penekanan yang kuat ~+2: Normal, mudah dipalpasi ~+3: Mudah dipalpasi , kuat * Kesamaan ® bandingkan secara kanan & kiri kec nadi karotis Tempat Pengukuran Nadi: *Arteri temporal *Arteri radialis *Arteri karotis *Arteri ulnalis *Arteri apical *Arteri femoral *Arteri brakhialis *Arteri popliteal *Arteri tibia posterior *Arteri dorsalis pedis PERNAFASAN Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel. §Mekanisme pernafasan meliputi: *Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru *Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah merah *Perfusi yaitu distribusi oleh sel drh merah ke dan dari kapiler darah Kontrol Fisiologis : * Pusat pengaturan ® batang otak * Ventilasi diatur oleh kadar O2 & CO2 serta ion hidrogen dalam darah * Peningkatan PCO2 berakibat sistem kontrol pernafasan di otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman. Faktor yang mempengaruhi pernafasan: * Olahraga meningkatkan RR * Nyeri akut dan kecemasan (meningkatkan RR) * Anemia (meningkatkan RR) * Posisi tubuh (postur tubuh yang lurus dan tegak meningkatkan ekspansi paru * Medikasi ( analgetik narkotik dan sedatif meningkatkan RR) * Cedera batang otak (meningkatkan RR) Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pernafasan: * Frekuensi pernafasan * Kedalaman pernafasan * Irama pernafasan * Difusi dan perfusi Frekuensi pernafasan : Usia Frek/mnt ~BBL 35-40 ~Bayi 30-50 ~Todler 25-32 ~Anak2 20-30 ~Remaja 16-19 ~Dewasa 12-20 (Fundamental keperawatan .edisi 4, vol 1) Gangguan dalam pola nafas: * Bradipneu: Nafas teratur ,lambat secara tidak normal ( pernafasan kurang dari 12x/menit). * Takipneu: Nafas teratur,cepat secara tidak normal (pernafasan lebih dari 20x/menit). * Hiperneu: Nafas sulit,dalam ,lebih dari 20x/menit * Apneu: Nafas berhenti untuk beberapa detik * Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas meningkat * Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam kecepatan dan kedalaman * Pernaf Cheyne stokes: Frekuensi dan kedalamn nafas tidak teratur ditandai dengan periode apneu dan hiperventilasi yang berubah * Pernaf Kusmaul: pernafasan dalam secara tidak normal dalam frekuensi meningkat * Pernaf Bio: Nafas dangkal secara tidak normal diikuti oleh periode apneu yang tidak teratur. Faktor yang memepengaruhi TD: »Usia ® TD orang dewasa cenderung meningkat seiring pertambahan usia »Stress® meningkatkan TD »Ras ® dipengaruhi oleh kebiasaan, genetic dan linkungan »Medikasi ® analgesik narkotik dapat meningkatakan TD »Variasi diurnal ® TD berubah-ubah spanjang hari, biasanya rendah pada pagi hari »Jenis kelamin ® secara klinis tidak perbedaan yang signifikan ,setelah pubertas pria lebih tinggi setelah menopause maka wanita lebih tinggi. SUHU TUBUH Suhu tubuh Merupakan perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan. Pusat pengaturan suhu tubuh adalahl hipotalamus (bekerja sbg termostat). 4 cara produksi panas : 1. Metabolisme tubuh:merupakan serangkaian reaksi kimia untuk menghasilkan energi (panas). 2. Sekresi hormon tyroid: meningkatan metabolisme dalam pemecahan glukosa dan lemak. 3. Kerja otot: latihan akan meningkatkan metabolisme. 4. Rangsangan pd sistem saraf : saat gula darah turun terjadi rangsangan pada saraf simpatik yang kemudian akan terjadi sekresi epineprin dan non epineprin yang akan meningkatkan suhu tubuh. Pengeluaran Panas -Radiasi. Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain tanpa keduanya bersentuhan. - Konduksi. Perpindahan panas dari satu obyek ke obyek lainnya dg kontak langsung. - Konveksi. Perpindahan panas karena pergerakan udara. - Evaporasi. Perpindahan energi panas ketika cairan tbh mjd gas (Kulit merupakan tempat utama pengeluaran panas) Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh : * Usia: pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrim * Olahraga: meningkatkan produksi panas * Kadar hormon: wanita mengalami fruktuasi suhu tubuh yang lebih besar dari pria * Lingkungan * Irama sikardian: suhu tubuh secara normal berubah secara normal 0,5 drjt selama 24 jam, titik terendah pada pukul 1-4 dini hari Rentang Normal. * Rentang normal suhu 36-38°C * Tergantung tempat pengukuran suhu: ≠ Oral rata2®37°C ≠ Rektal rata2®37,5°C ≠ Aksila rata2®36,5°C Tempat pengukuran suhu: ~Suhu inti: Rektum membran tympani Esofagus Arteri pulmoner kandung kemih ~Suhu permukaan: Kulit Aksila Oral ~Tempat pengukuran suhu yg sering dilakukan: -Oral Tetapi tidak boleh dilakukan pada klien dengan bedah / trauma oral,klien dengan epilepsy atau gemetar karena kedinginan, pada bayi dan anak kecil yang menangis serta klien yang tidak sadar. -Aksila Tidak boleh dilakukan pada bayi,klienyang sangat kurus,klien dengan luka di ketiak dan operasi pada mamae. -Rektal Tidak boleh dilakukan pada klien dengan bedah / kelainan rectal,nyeri pada area rectal / perdarahan,klien dengan berpenyakit kelamin, pada bayi baru lahir.

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Keadaan Rambut dan Higiene Kepala
a. Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau. b. Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau secara umum menunjukkan tingkat hygiene seseorang.
2. Hidrasi Kulit Daerah Dahi
a. Palpasi : Penekanan ibu jari pada kulit dahi, karena mempunyai dasar tulang. Pada dehidrasi bias ditemukan “finger print”pada kulit dahi
3. Palpebrae
a. Inspeksi : Bisa terlihat penumpukan cairan atau edema pada palpebrae, selain itu bias juga terlihat cekung pada pasien dehidrasi
b. Palpasi : Dengan cara meraba menggunakan tiga jari pada palpebrae untuk merasakan apakah ada penumpukan cairan, atau pasien dehidrasi bila teraba cekung
4. Sclera dan Conjungtiva
Icterus tampak lebih jelas di sclera disbanding pada kulit. Teknik memeriksa sclera dengan palpasi menggunakan kedua jari menarik palpebrae, pasien melihat kebawah radang pada conjungtiva bulbi maupun conjungtiva palpebrae. Keadaan anemic bias diperiksa pada warna pucat pada conjungtiva palpebrae inferior.
5. Tekanan Intra Okular (T.I.O)
Dengan dua jari telunjuk memeriksa membandingkan TIO bola mata kiri dan kanan dengan cara tekanan berganti pada bola mata atas dengan kelopak mata tertutup kewaspadaan terhadap glaucoma umumnya terhadap pasien berumur lebih dari 40 tahun
6. Hidung
a. Inspeksi : Hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada kotoran hidung, polip atau pembengkakan
7. Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk
a. Rongga mulut : diperiksa bau mulut, radang mocosa (stomatitis), dan adanya aphtae
b. Gigi-geligi : diperiksa adanya makanan, karang gigi, caries, sisa akar, gigi yang tanggal, perdarahan, abses, benda asing,(gigi palsu), keadaan gusi, meradang
c. Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada keadaan: hygiene mulut yang kurang, demam thypoid, tidak suka makan, pasien coma, perhatikan pula tipe lidah yang hipertemik yang dapat ditemui pada pasien typoid fever
d. Tonsil : diukur berdasarkan panduan sebagai berikut
1) T0 – bila sudah dioperasi
2) T1- ukuran normal yang ada
3) T2- pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
4) T3- pembesaran mencapai garis tengah
5) T4- pembesaran melewati garis tengah
Tonsil diperiksa pakah ada pembengkakan atau tidak
e. Pharinx : dinding belakang oro pharink diperiksa apakah ada peradangan, pembesaran adenoid, dan lender/secret yang ada
f. Kelenjar Getah Bening Leher Pembesaran getah bening dapat terjadi karena infeksi, infeksi toxoplasmosis memberikan gejala pembesaran getah bening leher
g. Kelenjar Tyroid Inspeksi : bentuk dan besarnya bila pembesarannya telah nyata Palpasi : satu tangan dari samping atau dua tangan dari arah belakang, jari-jari meraba permukaan kelenjar dan pasien diminta menelan rasakan apakah terasa ada pembengkakan pada jaringa sekitar.
h. Abdomen Inspeksi : pada inspeksi perlu disimak apakah abdomen membusung/membuncit atau datar saja, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, amati apakah ada bayangan vena, amati juga apakah didaerah abdomen tampak benjolan-benjolan massa.
Laporkan bentuk dan letakknya Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar 5-35 kali per menit : bunyi peristaltic yang yang keras dan panjang disebut borborygmi, ditemui pada gastroenteritis atau obstruksi usu pada tahap awal.
Peristaltic yang berkurang ditemui pada ileus paralitik. Apabila setelah 5 menit tidak terdengar suara peristaltic sama sekali maka kita katakana peristaltic negative (pada pasien post operasi)
Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada pasien apakah daerah yang nyeri apabila ada maka harus dipalpasi terakhir, palpasi umum terhadap keseluruhan dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada nyeri umum (peritonitis, pancreatitis).
Kemudian mencari dengan perabaan ada atau tidaknya massa/benjolan (tumor). Periksa juga turgor kullit perut untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu periksalah dengan tekanan region suprapubika (cystitis), titik MC Burney (appendicitis), region epigastrica (gastritis), dan region iliaca (adnexitis) barulah secara khusus kita melakukan palpasi hepar Palpasi hepar dilakukan dengan telapak tangan dan jari kanan dimulai dari kuadrant kanan bawah berangsur-angsur naik mengikuti irama nafas dan cembungan perut. Rasakan apakah ada pembesaran hepar atau tidak.
Hepar membesar pada keadaan : - Malnutrisi
- Fangguan fungsi hati/radang hati (hepatitis, thyroid fever, malaria, dengue, tumor hepar)
- Bendungan karena decomp cordis
i. Anus
Posisikan pasien berbaring miringdengan lutut terlipat menempel diperut/dada Diperiksa adannya :
- Hemhoroid externa
- Fisurra
- Fistula
- Tanda keganasan